Dichiarazione sostitutiva di certificazione     	     	
							AL DIRIGENTE SCOLASTICO						                                                  _____________________________________________

Il/La  sottoscritto/a  __________________________________nat__ a _________________________il___________ : qualifica_______________________________(specificare se DSGA, Ass. Amm/vo, Ass. Tecnico, Coll. Scol …) 

Titolare presso_________________________________________________________________________
In servizio nel corrente anno scolastico presso_______________________________________________

Visto il C.C.N.I. concernente la mobilità  del personale della scuola e  l'O.M. relativa alla mobilità per il prossimo anno scolastico, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 come modificato ed integrato dall’ art.15 legge n.3 del 16.01.2003 e dall’art.15 comma 1 della legge 183/2011;
DICHIARA
Ai sensi dell'art. 46 del  DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 come modificato ed integrato dall’ art.15 legge n.3 del 16.01.2003 e dall’art.15 comma 1 della legge 183/2011:
•	Di essere___________________ (indicare lo stato civile / in caso di unione civile indicare il n. di registrazione dell’atto e il Comune  - La separazione consensuale va documentata con atto omologato dal tribunale)
•	Di avere numero ____ figli che compiono i 6 anni entro il 31 dicembre del  corrente anno
Nome				Cognome		nato a			il
1.	_____________________		__________________	___________________	____________
2.	_____________________  	__________________    	___________________  	____________
•	Di avere numero ___ figli di età superiore ai 6 anni ma che compiono i 18 anni entro il 31 dicembre del corrente anno, ovvero per ogni figlio maggiorenne che risulti totalmente o permanentemente inabile a proficuo lavoro
Nome				Cognome		nato a			il
1.	_____________________		__________________	___________________	____________
2.	_____________________  	__________________    	___________________  	____________
•	Che la persona con cui chiede di ricongiungersi nel comune di ________________ ivi residente dal _________  è:
Nome		Cognome		nato a			il                        grado di parentela
_______________	 _________________       __________________   ____________     ____________________
•	Di essere incluso nella graduatoria di merito in pubblico
1.	concorso riservato/per esami e titoli/titoli a posti di Responsabile Amm/vo bandito da ___________________ con O.M./D.M./D.P. _______del ___________ 
2.	concorso riservato a posti di qualifica superiore a quella attualmente rivestita bandito da _______________ con O.M./D.M./D.P. _________ del __________
•	Altro __________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 
Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.L.vo 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data _______________                                   Firma (1)  _____________________________________________
Note: 
1.	La presente dichiarazione non necessita di autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti la normale certificazione richiesta o destinata ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentano.